מדדים ומגמות בבריאות וסביבה

חשיפה למזהמים סביבתיים עשויה לפגוע באיכות החיים ואף לגרום לתחלואה ולתמותה. גורמי סיכון סביבתיים אלה כוללים מזהמי אוויר חוץ-מבניים ותוך-מבניים, מזהמי קרקע ומי שתייה, עשן טבק סביבתי, מתכות כבדות, חומרי הדברה וכן כימיקלים שונים המשבשים את פעילות המערכת האנדוקרינית (endocrine disrupting chemicals – EDCs).

קביעת מדדים לבריאות וסביבה מהווה כלי חשוב למעקב אחר סיכונים אפשריים לבריאות האדם עקב זיהום סביבתי ולהתוויית מדיניות. מדדי בריאות וסביבה משקפים את הקשר בין גורמים סביבתיים לתוצאים בריאותיים, והם כוללים מדדי חשיפה (למשל, ריכוז מזהם בסביבה או שיעור האוכלוסייה החשוף למזהם) ומדדי בריאות (למשל, היארעות של תחלואה, אשפוזים ונטילת תרופות). המדדים הנבחרים קשורים בדרך כלל לסוגיה בבריאות וסביבה, שלה השפעה ממשית על בריאות כלל האוכלוסייה או על בריאותה של תת-אוכלוסייה מסוימת. על המדדים לבריאות וסביבה להתבסס על נתונים זמינים שמתפרסמים בפרקי זמן קבועים ובתדירות גבוהה, להיות רגישים די הצורך, לשקף שינויים במגמות וכן להיות עקביים כדי לאפשר השוואות בין-לאומיות ובחינה של מגמות לאורך זמן.¹ מדדים לבריאות וסביבה חשובים אפוא עד מאוד לצורך מעקב אחר מגמות בחשיפות סביבתיות ובתוצאי בריאות הקשורים לסיכונים סביבתיים ולחשיפות סביבתיות, להשוואת מצב בריאות וסביבה בין מדינות ובין תת-אוכלוסיות בתוך המדינה, למעקב אחר יעילותם של צעדי מדיניות ותוכניות התערבות אחרות בתחום הבריאות והסביבה, וכן להעלאת המודעות לנושאי בריאות וסביבה.²

גופים מקצועיים רבים – בהם ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization – WHO), המרכזים לבקרת מחלות ולמניעתן בארצות הברית (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) ומערכת המידע של המחלקה האירופית של ארגון הבריאות העולמי (Environment and Health Information System – ENHIS) – גיבשו רשימות של מדדים נבחרים לבריאות וסביבה. כמה מדינות, בהן ארצות הברית וניו זילנד, הקימו מערך מדדי בריאות וסביבה הכולל מאגרי נתונים זמינים לציבור ולמקבלי ההחלטות.^{1, 2} המערך מאפשר, למשל, לזהות אוכלוסיות הנמצאות בסיכון לחלות במחלות הקשורות לזיהום סביבתי וכן מגמות בתחלואה או בחשיפה לזיהום סביבתי. 

בישראל נאספים שפע של נתונים סביבתיים ובריאותיים. הנתונים הסביבתיים נאספים בניטור רציף, בניטור תקופתי ובסקרים על ריכוז של מזהמים באוויר, במי שתייה ובמזון. הנתונים הבריאותיים מצויים במאגרי מידע וברישומים ארציים הכוללים רישום מחלות נבחרות ומעקב אחריהן (סרטן, שבץ מוחי, סוכרת, דיאליזה והשתלות כליה, מומים מולדים ומחלות זיהומיות), רישום סב-לידתי (perinatal), ובו נתונים על משקל לידה נמוך מאוד (פחות מ-1,500 גרם), ומידע על ביקורים בחדרי מיון ועל אשפוזים. בישראל יש נתונים גם על מצב בריאותם של מתבגרים (בני 17) המועמדים לגיוס צבאי. נוסף על כך, שפע של נתונים נאספים במאגרי המידע האלקטרוניים של ארבע קופות החולים. התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל מפרסמת נתונים על 28 מדדי איכות, ובהם נתונים על שיעורי אסתמה, בדיקות אבחון למחלת הסרטן, בריאות הלב וכלי הדם, בריאות הילד, סוכרת וחיסונים באוכלוסייה המבוגרת.³

עם זאת, למרות שפע הנתונים הנאספים בישראל הן בתחום הבריאות הן בתחום הסביבה, אין מאגרי מידע המשלבים מידע סביבתי במידע בריאותי ומאפשרים זיהוי של קשרים סיבתיים אפשריים. כמו כן, מעטות ההערכות המתפרסמות בישראל על נטל התחלואה מחשיפה לזיהום סביבתי. ישנם פרויקטים גלובליים שונים, בהם מחקר "נטל התחלואה העולמי" (Global Burden of Disease – GBD), מחקר "מצב האוויר העולמי" (State of Global Air), הברית העולמית לבריאות וזיהום (Global Alliance on Health and Pollution), ותוכנית המעקב המשותפת של ארגון הבריאות העולמי ושל קרן החירום הבינלאומית של האומות המאוחדות לילדים, לאספקת מים, תברואה והיגיינה (The WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme). כל אלה מספקים נתונים היכולים לסייע בתכנון והערכה של צעדים להפחתת נטל התחלואה בישראל.

בחינת ההתקדמות שהושגה משנת 2017

בדוח בריאות וסביבה בישראל 2017 הוגדרו אתגרים לקידום הנושא של מדדים ומגמות בבריאות וסביבה. להלן סקירת ההתקדמות בשלוש השנים האחרונות. 

בדוח בריאות וסביבה 2017 הוגדרו מדדים נבחרים לבריאות וסביבה בישראל על פי המדדים שהגדירו ארגון הבריאות העולמי, המרכזים לבקרת מחלות ולמניעתן בארצות הברית וכן מערכת המידע של המחלקה האירופית של ארגון הבריאות העולמי. המדדים נחלקים לכמה קטגוריות: מדדי חשיפה למזהמים, מדדים לתחלואה כרונית, מדדים הקשורים לשינויי אקלים, וכן מדדים הקשורים ליילודים, תינוקות וילדים. בשנים האחרונות עובדו ופורסמו נתונים עבור רבים מהמדדים, בהם בעיקר מדדי חשיפה לעופרת במי שתייה, חשיפת ילדים לעשן טבק סביבתי וחשיפת מבוגרים לחומרי הדברה מסוג זרחנים אורגניים. ואולם עבור מדדים אחרים, כגון שכיחות אסתמה ואלרגייה בקרב ילדים, לא עובדו בשנים האחרונות נתונים, בין היתר בשל היעדר איסוף סדיר ותקופתי של נתונים הקשורים למדדי בריאות וסביבה. לוח 1 מציג את המדדים הללו, את שנת העדכון האחרונה של הנתונים הרלוונטיים עבור כל מדד, ואת הממצאים העיקריים מהשנים האחרונות.

לוח 1: מדדי בריאות וסביבה נבחרים בישראל, סטטוס נתונים
מקור: משרד הבריאות

נתונים על גורמי סיכון ומגמות

כאמור, אף על פי שנתונים עדכניים הנאספים לאורך זמן חיוניים לבחינת מדדי בריאות וסביבה, לא הוקם בישראל מערך נתונים המאפשר לבחון את כל המדדים המופיעים בלוח 1. עם זאת, יש נתונים זמינים על מדדי חשיפה מסוימים, על מדדי תחלואה כרונית (היארעות סרטן ואשפוז בשל אסתמה) ועל מחלות הנישאות על ידי וקטורים, נתונים המאפשרים בחינה של מגמות לאורך זמן. נוסף על כך, מחקר "נטל התחלואה העולמי" מאפשר בחינה של גורמי סיכון עיקריים לתחלואה ולתמותה במדינות שונות, וכן בדיקה של מגמות בנטל התחלואה והתמותה ממחלות רבות. ב"נטל התחלואה העולמי" מתפרסמים נתונים על מדדים לתחלואה כרונית, סיכונים בריאותיים הקשורים לתברואה והיגיינה, ומחלות הנישאות על ידי וקטורים בישראל. מהנתונים עולה כי חשיפה לזיהום אוויר חלקיקי היא אחד מעשרת גורמי הסיכון העיקריים לתמותה בישראל (תרשים 1).⁴

תרשים 1: גורמי סיכון עיקריים לתמותה בישראל, 2019
מקור: Global Health Data Exchange 2020⁴

חשיפה לזיהום אוויר בישראל

חשיפה לזיהום אוויר קשורה לתחלואה נשימתית, כגון אסתמה ומחלת ריאות חסימתית כרונית, למחלות לב וכלי דם, לסוגים מסוימים של סרטן, להשפעות שליליות על התפתחות מערכת העצבים, לתוצאי לידה שליליים, לסוכרת מסוג 2, להשמנת יתר ולליקויים קוגניטיביים. 

על פי נתונים מ"נטל התחלואה העולמי", עיקר נטל התחלואה מזיהום אוויר חלקיקי בישראל מתבטא במחלות לב, ועיקר נטל התחלואה מאוזון מתבטא במחלות נשימתיות (תרשים 2).⁴

תרשים 2: תמותה שמקורה בתחלואה עקב חשיפה לזיהום אוויר חלקיקי ולאוזון בישראל
מקור: Global Health Data Exchange 2020⁴

חשיפה לעשן טבק סביבתי

על פי נתונים מ"נטל התחלואה העולמי", יש בישראל כ-500 מקרי מוות בשנה עקב חשיפה לעשן טבק סביבתי, ואובדן של כ-14,500 שנות חיים מתוקננות לאי-תפקוד (disability adjusted life years – DALYs). אפשר לראות שחלק מנטל התחלואה עקב חשיפה לעשן טבק סביבתי נופל על ילדים (תרשים 3).⁴ 

תרשים 3: שנות חיים עם נכות עקב חשיפה לעשן טבק סביבתי, לפי גיל
מקור: Global Health Data Exchange 2020⁴

תחלואה באסתמה

התפתחות והחרפה של אסתמה יכולות להיגרם מחשיפה למגוון גורמים סביבתיים בתוך הבית ומחוצה לו, לרבות חומר חלקיקי, אוזון, עשן טבק סביבתי, קרדית האבק, עובש ואלרגנים. 

בשנת 2018 פרסם משרד הבריאות נתונים על מגמות אשפוז ילדים בשל אסתמה בשנים 2015-1996. מהנתונים עולה שחלה ירידה בשיעור האשפוזים בשל אסתמה בקרב תינוקות, פעוטות וכן ילדים עד גיל 15 (תרשים 4). שיעורים גבוהים יותר של אשפוז נמצאו רק בנפות חיפה, כנרת וגולן. מחברי הדוח שיערו כי ההסבר לשיעורי האשפוז הגבוהים בחיפה טמון בחשיפות סביבתיות, ואילו במחוזות כנרת וגולן ייתכן שמקורו בהיעדר מומחי ריאה לטיפול ראשוני.⁵

תרשים 4: מגמות בשיעורי אשפוז בשל אסתמה בישראל בקרב ילדים בני 14-5 בשנים 2015-1996
מקור: משרד הבריאות⁵

בשנת 2019 פורסם דוח של התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל לשנים 2018-2016. על פי הדוח, שיעור הימצאות אסתמה מתמשכת בקרב בני 45-5 נותר קבוע בשנים אלה (0.8%-0.9%). השיעור היה נמוך פי שניים בשכבה החברתית-כלכלית החלשה (0.5%) בהשוואה לשכבה החברתית-כלכלית החזקה (1.0%).⁶ 

חוקרים מאוניברסיטת חיפה ומצה"ל בדקו את שיעור ההימצאות של אסתמה ביחס למקום מגורים בקרב כ-13,800 בנים בני 19-16. בקרב כלל אוכלוסיית המחקר היה שיעור ההימצאות של אסתמה 7.1%, ואצל 3.8% נמצאה אסתמה בינונית או חמורה. שיעור ההימצאות של אסתמה היה 8.76% בתל אביב, לעומת 6.96% בחיפה ו-6.09% בחדרה. מסקנת החוקרים הייתה שחשיפה לזיהום אוויר תעשייתי ותחבורתי קשורה לשכיחות אסתמה.⁷ הפער בין האומדן שדווח במחקר ובין האומדן של התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל נובע, ככל הנראה, מההבדלים במתודולוגיית איסוף הנתונים ומהבדלים בסוג האסתמה שנכלל באומדן.

חוקרים מהמרכז הרפואי שערי צדק ומצה"ל בחנו הימצאות אסתמה בקרב בני נוער בישראל שנולדו בשנים 1990-1976. החוקרים הראו עלייה בשיעורי אסתמה קלה בקרב אלה שנולדו בשנים 1980-1976, אך בקרב בני נוער שנולדו בשנים 1990-1980 ניכרה ירידה בשיעורים אלה. עם זאת, הימצאות אסתמה בינונית-חמורה הייתה נמוכה בקרב בני נוער שנולדו בשנים 1980-1976, אך גבוהה מאוד בקרב אלה שנולדו בשנים 1990-1986. במחקר נמצא קשר בין אסתמה בינונית עד חמורה ובין השמנה בקרב בנים ובנות. עוד נמצא קשר בין תת-משקל בבנים ובין אסתמה קלה וכן קשר בין מגורים בסביבה כפרית ובין אסתמה קלה.⁸ 

תחלואה בסרטן

גורמי סיכון סביבתיים ותעסוקתיים קשורים לסוגים מסוימים של סרטן, ובראשם סרטן הריאות, לימפומה שאינה הודג'קין, לוקמיה ומזותליומה.

בהשוואה בין-לאומית, שיעור היארעות הסרטן בישראל גבוה מהשיעור הממוצע בעולם, אך ישראל נמנית במקום האחרון בין חמישים המדינות עם השיעורים הגבוהים ביותר בעולם. על פי נתוני משרד הבריאות ניכרת מגמת ירידה בהיארעות לוקמיה (בכל הקבוצות) ומזותליומה (בקרב גברים) בישראל בשנים 2017-1996 (תרשים 5).⁹ 

תרשים 5: מגמות בשיעורי היארעות של סוגי סרטן נבחרים לפי מין וקבוצת אוכלוסייה, ישראל, 2017-1996
מקור: משרד הבריאות⁹

סרטן ריאות

לימפומה שאינה הודג’קין

לוקמיה

מזותליומה

סוכרת

חשיפה לזיהום אוויר (PM_2.5) היא גורם סיכון ידוע לסוכרת. גם חשיפה לכימיקלים משבשי המערכת האנדוקרינית נקשרת לסוכרת מסוג 2 ולתופעות טרום סוכרתיות. למשל, נמצא שחשיפה לרמות גבוהות של דיוקסינים קשורה לסיכון מוגבר לחלות בסוכרת הנובעת מהפרעות מטבוליות או משינויים במטבוליזם של גלוקוז. יש עדויות לכך ששכיחות ההפרעות האוטו-אימוניות, ובכלל זה סוכרת מסוג 1, עולה בעולם, ושגורמים סביבתיים עשויים למלא תפקיד בעלייה זו.

על פי דוח התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, בשנים 2018-2014 שיעור הימצאות סוכרת בקרב בני 17-2 נמצא יציב (0.1%).⁶ אשר לנתוני תחלואה ותמותה בסוכרת בשנים 2017-1990, נמצא כי יש מגמה של ירידה בתחלואה ובתמותה עקב סוכרת מסוג 1, הן בישראל הן במדינות הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD), ואילו בשיעורי התחלואה והתמותה עקב סוכרת מסוג 2 נרשמה במדינות ה-OECD מגמת עלייה. בישראל, למרות עלייה ניכרת לקראת שנת 2000 בשיעורים אלה, חלה לאחר מכן ירידה הן בתחלואה הן בתמותה (ייתכן שבעקבות שיפור בטיפול). יודגש עם זאת כי שיעורי התמותה ל-100,000 נפש בישראל עקב סוכרת מסוג 2 גבוהים מאלה שבמדינות ה-OECD (תרשימים 6 ו-7).⁴ חשוב לציין שבין מדינות יש שוני בכללי הקידוד של סוכרת כסיבת מוות, וייתכן שהשוני בשיעורי התמותה בין ישראל ובין מדינות אחרות נובע מהבדלים בקידוד. 

תרשים 6: שיעורי שנות חיים מתוקננות לאי-תפקוד (DALYs) מסוכרת בישראל בהשוואה למדינות ה-OECD בשנים 2015-1990
מקור: Global Health Data Exchange 2020⁴

תרשים 7: שיעורי תמותה מסוכרת בישראל בהשוואה למדינות ה-OECD בשנים 2015-1990
מקור: Global Health Data Exchange 2020⁴

מדדי בריאות בילדות המוקדמת

כמה מחקרים מצאו קשר בין מדדי בריאות בילדות המוקדמת, ובכלל זה מומים מולדים ואוטיזם, ובין חשיפות סביבתיות, עם דגש על חשיפה לזיהום אוויר.^{10, 11}

חוקרים ממשרד הבריאות פרסמו דוח על מומים מולדים בהתבסס על נתונים שנאספו בשנים 2014-2000 בישראל. מהדוח עולה מגמה של ירידה בשיעור המומים המולדים המדווחים – מ-14.8 ל-1,000 לידות חי בשנת 2000 ל-1.11 ל-1,000 לידות חי בשנת 2014. יש להדגיש כי בישראל מבוצעים אבחונים טרום לידתיים רבים המובילים להפסקות היריון, וייתכן שהירידה קשורה להפסקות של הריונות שהתגלה בהם עובר עם מום. במחצית הראשונה של שנות האלפיים נצפתה עלייה בשיעור סך המומים, אך משנת 2006 נצפתה ירידה. עלייה נצפתה בשיעור המומים בלב, בכלי הדם, באיברי המין, במערכת השתן ובדופן הבטן, בעיניים וכן בשיעורי האנומליוֹת הגנטיות. ירידה נצפתה בשיעורי המומים במערכת העצבים, בשרירים, בשלד, במערכת הנשימה, במערכת העיכול וכן בשיעורי האנומליוֹת הכרומוזומליות.¹²

חוקרים ממשרד הבריאות, מאוניברסיטת בר-אילן, מאוניברסיטת חיפה ומאוניברסיטת בן-גוריון בנגב בחנו נתונים של יותר מ-2 מיליון לידות יחיד בשנים 2014-2000 וחקרו מגמות בתוצאי לידה לאורך שנים אלה. החוקרים מצאו מגמה של עלייה במשקל היילודים ומגמה של ירידה בלידות של יילודים בתת-משקל.¹³

חוקרים מהאוניברסיטה העברית בירושלים, מהמוסד לביטוח לאומי ומאוניברסיטת הרווארד חקרו שכיחות של ילדים הלוקים בתסמונת הספקטרום האוטיסטי על סמך ניתוח נתונים מהמוסד לביטוח לאומי. החוקרים מצאו שכיחות של 0.64% של הלוקים בתסמונת בקרב ילדים בני 8. נמצאה עלייה בשכיחות התסמונת בקרב הנולדים עד שנת 2009, ואחר כך – התייצבות. עוד נמצא כי יש אבחונים רבים יותר של התסמונת בקרב משפחות ממעמד חברתי-כלכלי גבוה יותר.¹⁴

מחלות הנישאות על ידי וקטורים

גורמים סביבתיים כגון שינויי אקלים וכן בעיות תשתית במערכות המים עלולים להעלות את הסיכון למחלות הנישאות על ידי וקטורים.

חוקרים ממשרד הבריאות, מאוניברסיטת תל אביב ומהמרכזים הרפואיים אסף הרופא, ברזילי, מאיר, קפלן, העמק, רמב"ם, לניאדו ושיבא ניתחו את התפרצות קדחת מערב הנילוס שאירעה בשנת 2015 והצביעו על קשר בין התפרצות המחלה ובין גלי חום קיצוניים באותה השנה (תרשים 8).¹⁵

תרשים 8: מספר מקרי תחלואה בקדחת מערב הנילוס בישראל ביחס לטמפרטורות שבועיות מקסימליות, מינימליות וממוצעות בשנת 2015
מקור: Salama et al., 2019¹⁵

אתגרים לשנים הבאות

תהליכי העיור המואצים והעלייה בצפיפות האוכלוסייה בישראל מתבטאים בין היתר בבנייה מואצת, בעומסי תנועה ובצמצום השטחים הירוקים. כל אלה טומנים בחובם סיכונים בריאותיים שונים. חשוב אפוא להגדיר מדדי בריאות וסביבה נוספים, בהם מרחק המגורים משטחים ירוקים ומצירי תנועה ראשיים, חשיפה לרעש ומשך הזמן שתושבי ישראל מבלים בדרכים. בד בבד מומלץ לבחון הוספת מדדים קוגניטיביים, כגון מגמות בתסמונת הספקטרום האוטיסטי בישראל ומגמות בהפרעות קשב וריכוז. 

מרבית המדדים לבריאות וסביבה מתבססים על ניתוחים של מסדי נתונים בריאותיים ישירים (נתוני לידה, אשפוז, תחלואה ותמותה). אפשר ללמוד על מגמות בריאות וסביבה בישראל גם על סמך ניתוח מסדי נתונים עקיפים, כגון נתונים על ביקורים אצל רופא, על רישום תרופות למטופלים או על תעבורה ברשתות חברתיות. אי לכך יש לנסח מדדים נוספים אשר ייקבעו על סמך מסדי נתונים עקיפים.

בישראל סיבות המוות נרשמות בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אולם כמו במדינות אחרות בעולם, הרישום אינו רגיש דיו לניטור תמותה הנגרמת מחשיפה סביבתית או משינויי אקלים. הקושי בניטור הקשר הסיבתי לתמותה נובע מכך שבדרך כלל חשיפות סביבתיות גורמות לתחלואה ולא במישרין לתמותה, וכן משום שלא תמיד אפשר לקשור תמותה (המתרחשת כעבור זמן) לחשיפה הסביבתית, כגון זיהום אוויר קיצוני וטמפרטורות קיצוניות. נוסף על כך, ברישום נסיבות המוות נרשמת רק הסיבה הישירה, למעט באירועים קיצוניים, כדוגמת העלייה המשמעותית בתמותה בשל טמפרטורות נמוכות בחורף 1992. לפיכך נדרש מחקר אפידמיולוגי המצליב נתוני חשיפה עם נתוני תמותה באופן שישקף נאמנה את הקשר בין שני משתנים אלה.

מחקר "נטל התחלואה העולמי" מפרסם נתונים על נטל התחלואה בישראל בעקבות חשיפה למזהמים סביבתיים, ובכלל זה זיהום אוויר ועשן טבק סביבתי. יש צורך בהערכות נטל התחלואה בישראל מחשיפה לחומרי הדברה, לכימיקלים המשבשים את המערכת האנדוקרינית וכן למתכות כבדות, אם כי זו משימה מאתגרת בהתחשב בכך שהספרות המדעית מוגבלת, והנושא עודו נחקר. בשל הרגישות המיוחדת של ילדים למזהמים סביבתיים, ראוי כי מידע על נטל התחלואה וכן על מדדי בריאות וסביבה יתמקד באוכלוסייה זו. 

פרק זה, כמו יתר הפרקים בדוח, נכתב ע"י צוות מדענים ואנשי מקצוע ממשרד הבריאות, בשיתוף הקרן לבריאות וסביבה.